自家組織移植(軟骨・筋膜)

お勧めの方

・人工物を使わないで鼻を高くしたい方
・触った感じが自然で動いたりしない隆鼻素材を希望の方
・鼻先を高くしたい方

隆鼻術概論

日本人の鼻の特徴は、西洋人と比べて小さい(低く、短い)ことです。そのため鼻の美容形成手術のなかでも、隆鼻術(鼻を高くする)はもっともポピュラーな手術です。

隆鼻に利用される素材
人工材料(biologic materials)と自家組織(alloplastic materials)に分類されます。

自家組織(biologic materials)

自分自身の骨(腸骨、頭蓋骨・外板)、軟骨(耳介軟骨、肋軟骨、鼻中隔軟骨)、筋膜、真皮などが挙げられます。これら自家組織は感染などの合併症は少ないのですが、長期的には吸収、変形などの問題、採取部(ドナー)の犠牲、細工の難しさ、2次修正を要する場合に移植組織が癒着することにより手技的に困難になる、等々の欠点も指摘されています。
90年代後半になり、Diced cartilage(軟骨細片)という自家組織移植の欠点の多くを改善した新しい術式が報告され、有用な方法であると考えます。

人工材料(alloplastic materials)

一 方、alloplastic materialsとして代表的なものはシリコン樹脂です。シリコン樹脂は、生体反応が少ない安全な人工埋入補填材料として、現在まで約50年にわたり利用されてきた長い歴史があります。長所としては、手術手技が比較的容易で、細工しやすいため鼻の形態を繊細に整えやすい点が挙げられます。また万が一手術結果が希望に添わない場合でも、抜去、再挿入等の修正が比較的容易です。適応を見極めた上で“適切な大きさ・形態のインプラントを挿入する”という条件つ きであれば、現在もっとも理想的な隆鼻素材であると考えられています。
また美容大国である米国、韓国では、ゴアテックス®(ePTFE)も一般的に使用されています。ゴアテックス®の最良の適応は、眉毛の内側(眉間)から鼻根、鼻背まで連続的に高くしたい場合です。この場合には鼻根より眉間にかけ て頭側に向かって広がりをもつ形状とする必要があり、インプラントに柔軟性が必要となり、シリコン・インプラントでは対応できないからです。

側頭筋膜被覆細片軟骨移植術(Temporal fascia-wrapped diced cartilage graft)

適応

1)異物の使用を敬遠され、自家組織による隆鼻を希望される患者様

2)インプラントによる隆鼻が過去に行われており、何らかのトラブル(露出、感染、動揺、偏位、違和感等)により、自家組織による置き換えを希望される患者様

3)鼻骨骨折後の陥凹変形に対しても、open roof(左右の鼻骨の間に欠損があり、鼻腔とつながっている)となっている場合が多く、その場合にはシリコン、ゴアテックスなどの異物では感染必発であるため使用できず、本法(自家組織)が良い適応になります。

形状的にはシャープな鼻を好む患者には不適です。移植片の輪郭が、インプラントのようにシャープでないため、自然な鼻すじを好む場合に適応されます。この点ではインプラントの辺縁が浮き出て修正を希望される患者には有効な手段となります。

手術手技

1)術前デザイン
インプラントの際とまったく同様に、術前に患者が坐位の状態で移植片の理想的な挿入位置をマーキングします。鼻根部のスターティングポイントは、正面で開瞼した状態で左右の睫毛を結んだ線上を基本とします。尾側は皮膚の厚い鼻尖部をエンドポイント(終点)とします。

2)麻酔法
最低でも2時間以上はかかるため、静脈麻酔を選択します。

3)移植材料の採取
浅側頭筋膜と耳甲介軟骨(両側)を採取します。

(1)浅側頭筋膜
側頭毛髪内でV型切開で浅側頭筋膜を露出し、筋膜の全長は35～40mm、幅20mmで採取します。

(2)耳甲介軟骨
希望する鼻の高さにもよりますが、鼻尖形成を同時に行うことも多く、余裕を持って両側耳介から採取します。

4)移植片細工
軟骨を15番メスを用いて細かく1～2mm大に切り刻見ます。

1cc注射シリンジの先端を切断して、この切り刻んだ軟骨(通常0.7～1.0ccを目安)を隙間無くシリンジに詰めます。

次に側頭筋膜をこのシリンジに筒状に巻きつけて5－0PDSで筋膜の断端同士を縫合する。その後シリンジを加圧しながら細片軟骨をこの筋膜に充填し、シリンジを抜き取って全周に縫合することにより細片軟骨は漏出することはなく、袋状に筋膜に包まれることになります。

5)切開、アプローチ
左右均等な剥離を行うため、片側だけでなく左右両側のIC incisionアプローチないしはIF incisionを用いています。

6)剥離
移植片を挿入する剥離腔の作成ですが、剥離層として鼻根は骨膜直上、鼻背では軟骨膜上を基本とします。

7)移植片挿入
移植片を皮膚上に置いて、長さ、厚みなど細部にチェックしてフィッティングを慎重に行います。
下は実際の手術中の写真です。
移植片の上下両端にpull-out用に７－０黒ナイロンを通しておき、直針を用いて鼻孔縁の切開創からこの糸を皮膚側の予定位置に抜いていき、移植片の位置がずれないように皮膚側にテープで固定します。

8)外固定
術後の外固定は、皮膚上に正中に沿って左右に濡れ綿で移植片の偏位を押さえ込むように、スキントーンテープ(肌色)で固定します。

POINT

隆鼻術(自家組織移植)の特徴