鼻中隔延長術

お勧めの方

・短い鼻を延ばしたい方
・上向きの鼻を下に向けたい方
・正面から鼻の穴を見えないようにしたい方
・鼻尖を高くしたい方
・西洋人のようなシャープな鼻尖にしたい方

【鼻中隔延長術】

日本人の鼻の特徴は、西洋人と比べて小さい(短く、低い)ことである。鼻形成術に際しては長さ、高さを追求するのではなく、顔面の他のパーツとのバランスを考慮して美しい鼻を形成することがゴールとなります。
鼻の長さは、正面から見る際には鼻根部の最低点(nasion)から鼻柱の最下点までの距離として計測されます。
短鼻(short nose)の改善を希望される患者様では、鼻根部の最低点(nasion)の位置を頭側に移動させるか、鼻柱(ないしは鼻尖下端)を尾側に移動させる必要があります。

鼻中隔延長術はどんな患者様に向いた方法でしょうか？

1)鼻が短い、小さい方(short nose)で、鼻先を下に向けて鼻を長く見せたい方
2)側面から見て鼻尖の先端が過度に上向きな短鼻の症例に対して、鼻尖先端を尾側に下降させる必要がある方
3)鼻尖を低く高くしたい場合、側面から鼻尖の突出点tip defining pointが丸くてはっきりしない方で、シャープに鼻尖を高くしたい方
に適した方法です。すなわち鼻尖の方向、長さ、尖がりなど3次元で調節が可能な夢のような手術法といえます。

鼻中隔延長術の目的

鼻尖にprojection(高さ)を出す、鼻尖を下方(尾側)に延長させる、鼻柱を下方(尾側)に延長させることであり、症例に応じて理想的な方向に鼻尖、鼻柱を突出させることになります。従来から行われてきたonlay graft(鼻尖に耳介軟骨などを置く)中心の鼻尖形成、鼻柱形成術では不可能であった形態を可能とし、自由度の高い劇的で、効果的な手術法であるわけです。

鼻中隔延長術

麻酔

鼻中隔延長術は手術時間が2時間程度、併用手術がある場合には3時間程度を要するため、麻酔は局部麻酔だけでは難しく、通常は全身麻酔(吸入麻酔ないしは静脈麻酔)下に行っています。

ドナー

軟骨採取部位(donor)としては鼻中隔軟骨、耳介軟骨、肋軟骨が考えられます。鼻尖のみ、あるいは鼻柱のみの延長の場合に、変化の度合いが軽度であれば採取部として同一術野である鼻中隔軟骨が適しています。一方、大きな変化を求める場合、あるいは鼻尖・鼻柱ともに延長させる場合には鼻中隔軟骨では採取量 が限られており、より大きな移植片として耳介軟骨、肋軟骨を選択します。




1)耳介軟骨
当院では患者様の希望も合わせてドナーを選択しますが、通常は両側の耳から３０×15mmの軟骨を計2枚採取します。



2枚を重ね合わせて使います。鼻尖、鼻柱を新しい位置で固定するためには支持組織としての強度がもっとも重要ですが、移植片の厚みは鼻腔内を狭めてしまうという相反する利点、欠点を持ち合わせることになります。理想を言えば“薄くて硬い”素材があればよいのですが・・・。

2)肋軟骨
既に過去の手術などで耳介軟骨が採取されてしまっている場合には肋軟骨を選択します。


肋軟骨は40×20mm程度採取できるため、量的には十分で、3mmほどの厚みに細工しても耳介軟骨よりは硬く、強度は十分です。ただしバストの下側に4㎝ 程の薄い傷跡が残るのが欠点です。また肋軟骨は曲がる(warp変形)といわれていますが、薄い軟骨を2枚裏側同士で重ね合わせることによって防止していま す。

3)鼻中隔軟骨
同一術野という利点を生かして鼻中隔軟骨を採取することも可能です。但し日本人においては構造的に 鼻 が小さく、特に鼻中隔延長術が適応になるような短鼻の症例では当然鼻中隔軟骨も小さく、20×10mmほどしか採取できないこともあります。採取後にL型 に残った軟骨がフニャフニャして土台として十分な強度が得られないことも多く、その場合には偏位などの合併症を生じやすく,軽度の延長に適応は限定されます。

アプローチ法

アプローチは安全で確実な結果を出すためにオープン法が優れています。

まず理想的な鼻尖、鼻柱の術後形態を獲得するためには、移植軟骨の方向、長さは術中かなり執拗に調整しなければなりません。通常数回は方向決めの移植軟骨を鼻中隔に仮縫い固定をすることになりますが、この作業を正確に行うのはクローズド法では不可能と言えます。

また術後合併症として、ときに鼻尖、鼻柱の偏位がみられますが、これはドナーである移植軟骨の歪み、レシピエントである鼻中隔軟骨の歪みが原因となることが 多いです。この歪みは両側鼻翼軟骨中間脚を移植軟骨先端に縫合した段階ですでに確認されますが、オープン法であれば直視下にどの部分に原因があるかが把握でき ます。そこで移植軟骨の先端の長さ、方向を調節するか、または鼻翼軟骨の中間脚の縫合位置を調節することによって、歪み、彎曲を直視下に矯正することになります。この操作がもっとも重要ですが、クローズ法では不可能であり、勘に頼った手術になってしまうため精度に大きな差が出ることになります。

さらに術後の鼻尖最突出部においては皮膚の直下に移植軟骨があるのではなく、移植軟骨の先端を両側鼻翼軟骨の中間脚で覆うことになり、移植軟骨の先端から鼻背部にかけて繊細な細工が必要となるために、これもクローズ法では難しいのです。

当院における数百例の鼻中隔延長術を経験して、術後結果を詳細に分析した上で、安定して良好な結果を得るためにはオープン法が適用となると考えます。

実際の手術手技

①切開・剥離

経鼻柱切開から鼻翼軟骨上を丁寧に脂肪中間層で剥離する。術後の後戻りの原因のひとつと考えられるのは頭側への剥離不足で、鼻尖部だけの剥離で尾側延長しようとすると元の位置に戻ろうとする皮膚の張力(反発力)も大きいのです。そのため頭側に向かって上外側鼻軟骨、鼻骨上も剥離して鼻全体を皮弁として尾側に引き下 げるようなイメージで後戻りを極力防止すべきです。
次に鼻翼軟骨上の軟部組織を切除して軟骨を露出します。

②鼻翼軟骨頭側切除

鼻翼軟骨の頭側切除をすることにより、上外側鼻軟骨(ULC)との線維性結合も切断されて、鼻翼軟骨の下方延長の際の可動域を広げることになります。


切除幅は症例によって異なりますが 2～4mm 程度です。

③鼻中隔軟骨剥離

さらに左右の鼻翼軟骨間を細部剪刃で剥離して、鼻中隔軟骨下端(caudal septum)を露出し、軟骨膜をメスで切開して軟骨膜下で鼻中隔軟骨を頭側に向かって広く剥離します。
なお剥離を終えると鼻中隔は必ずしも正中に位置しているわけではなく、むしろ左右どちらかに偏位していることが多いのに気づきます。偏位の状況次第で移植軟骨は鼻中隔の右側に移植するのか、左側に移植するのか、あるいは2枚の耳介軟骨で鼻中隔を挟み込むのかを決定します。

④軟骨移植

移植軟骨と鼻中隔軟骨は、安定のために最低でも10mm程度はオーバーラップさせて5－0黒ナイロンで6～8箇所で縫合固定します。その際移植軟骨の固定位置 の目安は、左右の鼻翼軟骨の中間脚を前下方にスキンフックで引っ張った状態が延長の限界であり、移植軟骨の前下方先端がほぼその位置となる程度とします。最終的な鼻尖の前、下方への突出の限界は鼻翼軟骨の中間脚の可動範囲で決まるのであり、移植軟骨の長さで決定されるわけではありません。

⑤鼻翼軟骨中間脚縫合

中間脚の可動性として鼻中隔を支点として鼻腔粘膜の伸展性に限界があり、扇形に方向決めしていきますが、どの程度尾側に下げたいのかによって必然的に鼻尖の高さ(projection)の限界が決定されます。


下方延長すればするほどprojectionを出せなくなるというジレンマに陥ります。このバランスを調節するのが難しく、皮弁を戻しては鼻柱部の仮縫いを行って、TDPの位置(突出度と尾側延長)のバランスがよいかどうかを確認し、この操作は通常何回か繰り返して理想的な位置を探ることになります。なお鼻尖のみではなく鼻柱も下降させる場合には内側脚も移植軟骨下端に縫合固定します。
この点がオープン法の有利点ですが、何度でも移植軟骨への鼻翼軟骨中間 脚 の理想的な縫合位置を探索することができます。最終的には側面から見て、鼻背から鼻尖への連続性、tip defining pointの位置などを確認し、正面からは鼻梁、足元からは鼻柱に偏位がないか、鼻孔形態の左右差などを入念にチェックします。良好な位置が得られたら、鼻翼軟骨中間脚が移植軟骨先端を完全に覆うように、再度移植軟骨の先端を繊細にトリミングして、5－0白ナイロンで三針縫合します。

⑥軟部組織移植

最後に鼻翼軟骨上でトリミングした軟部組織を塊として縫合して先端にonlay graftしています。

⑦インプラント挿入

ところで鼻中隔延長はI 型インプラントによる隆鼻術を同時に併用することも多いのですが、その場合にはインプラント下端と鼻尖との連続性に注意します。インプラントを移植軟骨(頭側)に 5－0ナイロンにて縫合することによって適正な位置(上下左右)に固定させることができます。インプラントは経時変化で頭側移動することもあるため、その防止にもなります。

⑧閉創

閉創は鼻柱部では6－0PDSにて中縫いを3針行い、7－0黒ナイロンにてできればマットレス縫合で皮膚縫合を行います。鼻腔内は6－0青ナイロンで一層に閉創します。

POINT

鼻中隔延長術の特徴