鼻尖縮小術

お勧めの方

・団子鼻を細くシャープにしたい方
・鼻の穴を縦長の八の字にしたい方
・鼻先を細くしてさらに高くしたい方
・他院で手術したが変わり映えしなかった鼻先を修正したい方
・他院手術後に却って丸くなった鼻先を修正したい方

【鼻尖部】鼻尖形成術の分類

鼻尖部は、鼻翼軟骨を支持組織として、それを覆う軟部組織(主に脂肪)、皮膚で構成されています。日常的に行われる鼻尖形成術としては
Ⅰ．鼻尖縮小術：鼻尖を細くする
Ⅱ．鼻尖増高術：鼻尖を高くする
Ⅲ．鼻尖挙上術：鼻尖を上向きにする
Ⅳ．鼻尖下降術：鼻尖を下向きにする
さらに鼻柱部に関しては鼻柱挙上術、鼻柱下降術などが鼻尖の形態に影響を与えるため、単独または併用手術として行われることも少なくありません。

理想的な鼻尖形態

横顔のバランスでは、鼻柱の下端と鼻尖の突出点(TDP)が、鼻孔縁(鼻の穴のエッジ)の最高点で二分されるのが理想です。


また日本人では団子鼻が多いが、本来であれば鼻尖は適度に細く、鼻翼幅(平均37mm)の約3分の1程度(12mm～15mm)が理想的です。



さらに鼻尖の形態を評価する際に重要なのが、鼻尖と連続する鼻柱と鼻翼基部との位置関係、すなわちACR (alar-columellar relationships) です。鼻柱の最下端が両側鼻翼基部を結ぶ線よりやや下方に位置する (columellar-alar triangle) ことが美しい鼻尖の必要条件です。

横顔では鼻尖に適度な高さがあり、tip defining point(以下TDP)が存在すること、さらにその位置が非常に重要です


これらすべての条件が整ってはじめてシャープで美しい鼻尖と言えましょう。

鼻尖形成における３次元的な評価の重要性

鼻尖形成術前後の形態を比較する際に、しばしば正面、軸位(あおり)の２方向で評価されていますがが、臨床的には十分とは言えません。
鼻尖縮小術を例にとると、軸位(あおり)において術前後の変化がもっともわかりやすく、鼻孔形態はハの字が強調され、鼻尖はややつまんだように細くなってい ます。一方、横顔では術後に鼻尖が上向きになったり、TDPがかえって不明瞭になって丸くなるなど、術前より悪化することさえあります図７－４。手術に際して正面、軸位のみならず横顔での評価も重視して、3次元的にシャープな鼻尖を形成すべく手術計画を立てることが重要なわけです。

切開(アプローチ)：オープン法 vs クローズド法

鼻 尖形成術におけるアプローチ(切開)法の選択ですが、症例、術式に応じてオープン、クローズドを使い分けます。両者の違いは、患者様にとっては、皮膚表面 では鼻柱を横切る数ミリの切開線だけの差ですが、実は外科医にとってはこのわずかな切開と引き換えにオープン法には実際にはさまざまなメリットがあるのです。
オープン法とクローズ法の最大の差は術野の展開(すなわち視野)の良し悪しで、確かに手術のしやすさ、その正確性に大きな差が出ます。このことは単に各構造が見やすいということではなく、鼻尖の構造をあるがままの形態で観察しながら操作できるのがオープン法であり、軟骨を引き出して変形してゆがんだ状態で観察し、手術操作を行わなければならないのがクローズ法ということなのです。
すなわち、オープン法の最大のメリットは、実は鼻翼軟骨 の大きさ、形態、軟部組織などを、ニュートラルな“あるがままの状態”で左右同時に全体像を観察しながら、適切な組織を適量に切除する、適切な位置に糸をかけて、適度な強さで縫合する、などの手術操作が直視下にできることにあるのです。
当院の提唱する３次元的鼻尖形成術では、横顔で鼻尖最突出点 で あるTDPのシャープさと同時にその位置決め(垂直方向、水平方向)は大変重要な課題です。日本人には短鼻が多く、その場合には鼻尖を尾側に延長させる鼻中隔延長術を必要とします。側面でTDPを垂直方向、すなわち上下方向で理想的な位置に移動させる場合はオープン法を選択すべきです。クローズ法の狭い術野から的確な操作を行うことは不可能といえましょう。
鼻柱の傷跡に関しては、通常３～６ヶ月ほどでほぼ目立たなくなります。

鼻尖縮小手術

東洋人と西洋人の解剖学的構造の差

はじめに日本人、西洋人の鼻尖形成術の代表症例ですが、術前の状態を比較すると、ともに団子鼻で似ています。しかしその成因は大きく異なり、団子鼻の主たる原因が鼻翼軟骨の大きさ、形態であるある西洋人の場合には鼻尖縮小効果が得られやすいのです。一方、日本人では鼻翼軟骨上に脂肪、皮脂腺が多く存在し、皮膚自体も厚ぼったく硬い。逆に支持組織である鼻翼軟は小さく、薄く、柔らかいため鼻尖縮小効果が得られにくいのです。
鼻尖を細くシャープにしたいという要望に対して、この解剖学的な大きな差異を考慮せず、欧米の教科書に記述されている西洋人向けの鼻翼軟骨の操作を主体とした術式を行っても、日本人の場合には西洋人ほどの手術効果が得られません。よく鼻尖縮小術を受けたけどほとんど変化なかった、あるいは戻ってしまった、という話を伺いますがそれは以下のような理由によるのです。

日本人の鼻の構造に適した鼻尖形成術

1. 軟部組織が多い：軟部組織切除は鼻尖を細くするためには重要です。
2. 鼻翼軟骨が薄く、柔らかく、小さい：日本人では、鼻翼軟骨自体が鼻尖の太さの原因ではないことが多いため、部分切除、軟骨間縫合だけでは手術効果が出にくいのです。そのため軟骨の構造を組み替える手法が必要(鼻尖を高くしてポイントを作る、TDPの重要性)です。
3. 短鼻が多い：一般的日本人の場合には、鼻尖を挙上させたいという希望は少なく、むしろ下降させたいのです。欧米の教科書に記載の多いcephalic trim(鼻翼軟骨頭側切除)は、その点で鼻尖を挙上させる作用がありますが、それを行うべきであるかどうか、症例ごとに検討が必要です。

一般のクリニックで行われている鼻尖形成術の問題点

鼻翼軟骨のサイズが大きく、張り出している場合には、鼻翼軟骨の頭側切除(cephalic trim)はその面積を小さくすることにより、確かに鼻尖の太さを強調する張り出しは減じます。


また上外側鼻軟骨(ULC)との線維結合が切断されることにより鼻翼軟骨は鼻腔内に落ち込む形(collapse)となり皮膚上では陥凹させる作用が働くため、鼻尖縮小効果があります。


一方で切除後に外側鼻軟骨との間にデッドスペースを生じ、鼻翼軟骨間縫合をすることにより、わずかですが鼻尖の頭側移動を誘発することになる。したがって鼻翼軟骨表面の凸面構造と、その大きさ(縦幅)を観察したうえで、鼻尖縮小効果というメリットと、頭側移動というデメリットを天秤にかけて、行うか、行わないのかを決定する。ほとんどの外科医にも知られていないのですが、このように“鼻翼軟骨頭側切除”は奥深い意味があり、鼻尖縮小＝鼻翼軟骨頭側切除という短絡的な発想ではないのです。

2. “鼻翼軟骨間縫合”は本当に有効か？
わが国の美容外科ではもっとも一般的に行われる鼻翼軟骨(ドーム)間縫合による鼻尖縮小効果は、西洋人のBoxy tip のように両側の鼻翼軟骨(特にmiddle crus)が開いて、広がっている場合には有効です。一方、日本人の典型的な団子鼻においては効果が認められないことが多いのです。その理由は鼻翼軟骨自体が小さく、軟らかく、もともと団子鼻の原因は軟骨ではないからです。
鼻翼軟骨間縫合の主たる効果は、鼻尖に軟骨移植(onlay graf)tを行う場合に、ベース側の強度を高めるために、突出効果を増強することにあります。繰り返しますが、日本人の鼻では、左右の鼻翼軟骨を縫い寄せることが鼻尖を細くすることにはつながらないとお考えください。

一般的なクリニックで行われている鼻尖形成術は、欧米の教科書に記載されている術式をそのまま適用して、鼻翼軟骨頭側切除と鼻翼軟骨間縫合とを組み合わせることが多いようです。この2つの組み合わせだけでは縮小効果が乏しいことも多く、また鼻尖の頭側移動、pollybeak変形がおりやすいのです。

リッツ式鼻尖縮小術

そこで日本人に適した効果的な術式を詳述してまいります。
鼻先を細くするという概念で、“鼻先を指でつまむ”ように左右の鼻翼軟骨を中央に寄せる“というinterdomal sutureの考え方は軟骨自体が軟らく、皮膚が硬い構造である東洋人では効果が薄いことは先に説明しました。


当院で行っている鼻尖縮小術の概念は、正面から見て鼻尖中央部を突出(projection)させ、その両側を窪ますようなイメージで、鼻尖両端での高低差によりハイライトをつけることです。

リッツ式鼻尖縮小術の特徴

１．日本人では軟部組織が厚いため、ほぼ全例で軟部組織を切除します。皮下剥離は脂肪の中間層で行って、その下の鼻翼軟骨上の脂肪組織を切除することになります。

２． 日本人では鼻翼軟骨自体が小さく、軟らかいために、鼻翼軟骨を分離した後に反転した軟骨部分にprojection(突出)を出すほどの強度がなく、曲がってしまう可能性があります。そこで軟骨を挿入して補強する必要がある。反転部分は(3～５mm)程度として、頭側切除した鼻翼軟骨を左右の内側脚の間に2枚はさむだけでも強度が得られます。ときに鼻中隔、耳介から移植軟骨を採取することもあります。

３．さらに先端の軟骨の形態が皮膚表面に浮き出るのを防止するために組織移が必要です。通常は先に鼻翼軟骨上で切除した脂肪を用います。軟部組織は柔らかさゆえ、被覆皮膚が薄い場合にも好都合です。

手術手技の実際

1)切開
オープン法、クローズ法どちらでも手術は行えます。

2)剥離
剥離層は軟部組織の中間層で皮弁側にも脂肪組織を適度に残しながら、十分な術野を展開するために頭側は外側鼻翼軟骨の中央あたりまで剥離します。

3)脂肪切除
はじめに鼻翼軟骨上の軟部組織切除を切除し、鼻翼軟骨を露出します。この過程は日本人の鼻先を細くするためには重要なステップです。

4)鼻翼軟骨頭側切除
鼻翼軟骨の縦幅が過度に大きい症例、鼻翼軟骨の彎曲が強く突出している症例では適応があるが、切除する場合には最低でも6mm幅で鼻翼軟骨を残します。なお鼻尖が上を向いている短鼻の症例、鼻翼軟骨の縦幅が小さい症例では行うべきではありません。

5)鼻翼軟骨切離、軟骨支柱移植
鼻尖を“細く＋高くする”する目的で鼻翼軟骨を操作します。中間脚(内側脚)から外側脚に移行する点から約3㎜外側で、外側脚を切離し、中央側に内側脚まで 剥離します。その後に中央に反転させた左右の外側脚を縫合しますが、そのままでは軟骨は柔らかく強度が不足していることも多く、先述したように軟骨移植で 補強する必要があります。通常であれば鼻翼軟骨の頭側の軟骨で十分ですが、鼻中隔軟骨、耳介軟骨などを挟み込むこともあります。

6)外側脚幅寄せ
分離された外側脚断端をstrutの内側脚に縫合します。

7)先端部軟部組織移植
最後に先端には、先に切除した軟部組織をクッションとして移植(onlay graft )します。

POINT

鼻尖縮小術の特徴